Laryngomalacie et stridor du nourrisson : quand s'inquiéter

La laryngomalacie est la cause la plus fréquente de stridor chez le nourrisson : une respiration bruyante, avec un bruit aigu comme un sifflement ou un ronflement, quand bébé inspire. Dans la plupart des cas, cette pathologie bénigne disparaît seule avant l'âge de 2 ans, mais une respiration difficile, des pauses respiratoires ou des tétées très pénibles doivent faire consulter rapidement.

Voici de quoi il s'agit, comment le médecin ORL pose le diagnostic, les signes à surveiller et ce qu'un moniteur respiratoire peut, ou ne peut pas, vous apprendre la nuit.

Qu'est-ce que la laryngomalacie ?

La laryngomalacie est une anomalie congénitale : les tissus laryngés situés au-dessus des cordes vocales sont trop souples et s'affaissent à chaque inspiration, produisant un stridor. Cette malformation congénitale du larynx, l'organe situé en haut de la trachée qui contient les cordes vocales, est aussi appelée stridor congénital. Le larynx manque encore de maturité, donc de rigidité, comme l'explique le site tete-cou.fr.

En s'affaissant vers les voies respiratoires, ces tissus créent une obstruction partielle des voies respiratoires supérieures. L'air passe, mais avec du bruit.

Elle touche environ 1 naissance sur 2 000 à 3 000 selon Elsan. Les nourrissons sont les plus exposés, car leurs cartilages sont encore immatures. Elle représente 60 à 70 % des anomalies congénitales du larynx, d'après Santé sur le Net. C'est une cause fréquente de consultation en pédiatrie, parce que le bruit inquiète les parents.

Stridor du nourrisson : à quoi ressemble ce bruit ?

Le stridor est un bruit aigu et vibrant, entendu pendant la respiration, surtout lors de l'inspiration. Les parents le décrivent comme un sifflement, un ronflement ou un petit couinement. Il vient de l'obstruction des voies aériennes par ces tissus mous.

Ce bruit augmente quand bébé pleure, s'agite, tète ou est allongé sur le dos. Selon le CHUV de Lausanne, l'excès de tissu retombe dans les voies aériennes quand bébé est couché sur le dos. Elsan précise que la force du bruit ne suffit pas à juger une forme sévère : un bébé très bruyant peut bien aller.

Si bébé respire surtout vite et fort, sans bruit aigu à l'inspiration, notre article sur la respiration rapide de bébé pendant le sommeil répond à cette autre question.

Quelles sont les causes de la laryngomalacie ?

Son origine n'est pas entièrement connue. L'hypothèse principale est un retard de maturation neuromusculaire des voies aériennes supérieures. Une autre hypothèse évoque des cartilages du larynx anormalement mous. Des facteurs génétiques sont suspectés, sans gène clairement identifié (Elsan). Ces hypothèses ne permettent pas encore de dire pourquoi un enfant en particulier est touché.

Quels sont les symptômes de la laryngomalacie ?

Le symptôme principal est ce bruit à l'inspiration. Les premiers symptômes apparaissent généralement dans les 10 premiers jours de vie, puis augmentent souvent pendant les premiers mois, avec un pic entre 6 et 8 mois (Santé sur le Net). Chez le bébé atteint, on observe le plus souvent :

• un stridor plus fort aux pleurs, à l'effort et pendant les tétées ;
• des tétées lentes ;
• des régurgitations ou des vomissements ;
• une toux sans infection.

Comment diagnostique-t-on la laryngomalacie ?

Le diagnostic de la laryngomalacie repose d'abord sur l'examen clinique : le médecin écoute le bruit et observe bébé respirer. Pour confirmer, l'ORL demande des examens complémentaires, en premier lieu une nasofibroscopie. Une petite caméra souple, passée de façon flexible par le nez, regarde l'ensemble des voies aériennes supérieures pendant que bébé respire seul, sans anesthésie (Elsan, CHUV).

Cet examen endoscopique montre comment les structures laryngées s'affaissent à l'inspiration. L'épiglotte a souvent une forme typique, recourbée en oméga. L'examen sert aussi à écarter une autre pathologie, comme une paralysie des cordes vocales ou une sténose sous-glottique.

La laryngomalacie est-elle dangereuse ?

Le plus souvent, non : la forme est légère à modérée dans 80 à 90 % des cas, et une minorité de 10 à 20 % est sévère (Santé sur le Net, Elsan). La laryngomalacie peut être classée en différents types. Parmi les types de laryngomalacie, les sources consultées retiennent surtout ces deux formes :

• forme légère à modérée : 80 à 90 % des cas, une surveillance médicale suffit ;
• forme sévère : 10 à 20 % des cas, elle peut entraîner une obstruction gênante et des difficultés à s'alimenter qui peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.

Elsan décrit les signes d'une forme sévère : retard de croissance, essoufflement, détresse respiratoire, difficultés importantes pendant les repas. Dans les cas graves décrits par le CHUV, l'épiglotte bascule en arrière, avec une obstruction importante des voies aériennes. Seul le médecin peut dire de quelle forme il s'agit.

Laryngomalacie et reflux gastro-œsophagien : quel lien ?

Le reflux est très fréquent chez ces bébés : il touche 70 à 80 % des enfants atteints de laryngomalacie, selon Santé sur le Net, et il peut aggraver les symptômes (Elsan). Les mesures autour des repas, comme le lait épaissi, et un éventuel traitement médicamenteux anti-reflux se décident avec le médecin. Pour les nuits, notre article sur le RGO et le sommeil du bébé détaille ce qui aide.

Laryngomalacie et alimentation : les difficultés à repérer

Les tétées sont souvent le moment le plus difficile, et l'alimentation est ce qu'il faut surveiller en premier. Pendant les tétées, les pleurs ou l'agitation, l'effort d'aspiration attire ces tissus des voies aériennes vers l'intérieur : ils obstruent les voies aériennes au moment où bébé doit téter (CHUV). Le CHUV conseille de nourrir bébé doucement, avec des pauses fréquentes.

Les difficultés d’alimentation qui doivent alerter : des tétées qui durent plus de 45 minutes à une heure (Elsan), des fausses routes, signe de troubles de la déglutition (tete-cou.fr), et un bébé qui ne prend pas assez de poids.

Quand faut-il consulter en cas de laryngomalacie ?

Il faut consulter un médecin rapidement, et en urgence si bébé respire avec difficulté, quand vous remarquez :

• des difficultés respiratoires, ou des pauses respiratoires pendant le sommeil ;
• des lèvres ou des extrémités bleues (cyanose) ;
• des tétées très longues, des fausses routes ou des vomissements répétés ;
• une prise de poids insuffisante ;
• un stridor très bruyant et prolongé, surtout la nuit ;
• un malaise.

Ces signes sont cités par Elsan, le CHUV et tete-cou.fr. Selon Elsan, les complications, respiratoires et parfois cardiaques, surviennent dans 10 à 20 % des cas de stridor concernés. En cas d'une laryngomalacie connue ou suspectée, ces signes demandent un avis médical : seul le médecin peut dire ce qui se passe.

Comment traite-t-on la laryngomalacie ?

Deux options principales : la surveillance le plus souvent, la chirurgie pour la forme sévère.

La surveillance

Dans les formes légères à modérées, aucun geste n'est nécessaire : l'ORL surveille l'évolution et traite le reflux s'il est présent.

La supraglottoplastie

Pour les formes sévères, l'ORL propose une prise en charge chirurgicale. Le traitement chirurgical de référence est la supraglottoplastie : sous anesthésie générale et par voie endoscopique, le chirurgien retire les muqueuses en excès au-dessus des cordes vocales, parfois au laser CO2, pour qu'elles ne viennent plus obstruer les voies aériennes (CHUV, Elsan). Une épiglottopexie peut aussi être nécessaire dans les formes les plus graves.

Chez les enfants opérés, le taux de succès atteint jusqu'à 94 % (Santé sur le Net). Selon le CHUV, l'opération ne change ni la croissance ni la voix de l'enfant.

Quand disparaît la laryngomalacie ?

Le plus souvent avant 2 ans, sans traitement. Ces tissus finissent par se raffermir à mesure que l'enfant grandit. Le stridor peut s'atténuer doucement dans les 6 à 12 premiers mois de vie (CHUV), et les symptômes s'améliorent vers 12 à 18 mois (Elsan). Dans les formes modérées, la résolution se fait seule entre 12 et 24 mois (Santé sur le Net). Une minorité d'enfants garde des symptômes plus longtemps.

Laryngomalacie et sommeil : ce qui change la nuit

La nuit, le stridor peut sembler plus fort, car bébé dort couché sur le dos. Ne changez pas pour autant sa position de couchage de vous-même. L'Académie américaine de pédiatrie recommande de coucher tous les bébés sur le dos, à plat, sur un matelas ferme (AAP, guide du sommeil sûr). Si un aménagement est utile, c'est au médecin de le dire.

Un stridor très bruyant toute la nuit, ou des pauses respiratoires pendant le sommeil, sont des raisons de consulter.

Ce qu'un moniteur respiratoire montre, et ce qu'il ne montre pas

Un capteur respiratoire sans contact, placé sous le drap, suit la fréquence respiratoire et les mouvements de bébé nuit après nuit. Comparées à sa propre référence sur 7 jours, ces mesures donnent des tendances : une nuit plus agitée, une respiration plus rapide que d'habitude. Pour les bébés atteints, ces tendances peuvent être utiles à montrer au pédiatre ou à l'ORL.

En revanche, un tel capteur n'entend pas le stridor. Il ne diagnostique rien, ne voit pas la gêne pendant les tétées et ne remplace pas la consultation. Pour savoir si un moniteur a un sens pour votre famille, lisez ce que disent les pédiatres sur les moniteurs de respiration.

Laryngomalacie : les points essentiels

Ce qu'il faut garder en tête si votre bébé fait ce bruit en respirant :

• La laryngomalacie est une pathologie le plus souvent bénigne, première cause de stridor du nourrisson : les tissus du larynx sont encore trop mous.
• Le bruit apparaît dans les premiers jours de vie et augmente aux pleurs, aux tétées et sur le dos.
• Dans 80 à 90 % des cas, une surveillance suffit, et les symptômes disparaissent le plus souvent avant 2 ans.
• Consultez sans attendre en cas de respiration difficile, de pauses respiratoires, de cyanose, de tétées très longues ou de prise de poids insuffisante.
• Bébé dort sur le dos, à plat, sauf avis contraire du médecin.